Dragon
adminAdmin  2022-05-15 10:30 公益律师 隐藏边栏  0 
文章评分 0 次,平均分 0.0

先看“意外”的解释。

生活中对“意外”的理解:指的是意料之外、料想不到的事件,也指突如其来的不好的事件。但保险法中的意外是指:外来的、突发的、非本意的、非疾病的,客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。所以你以为的意外,在保险公司眼里却不是意外。只有同时具备「外来」「突发」「非本意」、「非疾病」四个条件,才能构成合同所谓的保险事故。

意外伤害管什么

多数意外险的保障责任主要包含意外身故/全残、意外医疗。也有的再加上意外住院津贴。如下图。

也有一些意外险除了基础意外保障还提供其他保障。下面这款《史带星享百万人生个人意外险2020版》,保障责任要多了好多。

本篇主要讲意外伤害保险不保哪些意外。

解释一些容易被误解的不理赔项目

1、意外怀孕

意外怀孕,不也是突发的吗?意外险不是说四大特征之一就是突发吗?

突发的,是指事情突然发生,之前无法来预料的事情。而怀孕这个事情,男女朋友之间为爱鼓掌的时候,就应该可以预见到怀孕的这个可能性。怀孕本身,是生理自然现象,怀孕对于人的身体而言,并没有造成实质性伤害,这本身并不属于意外的范畴。

同时,因为怀孕期间风险比一般人要高,所以常规的意外险当中,会将妊娠、流产、分娩等导致的意外都被列入免责。

对于需要准妈妈生产和婴儿住院可以报销的保险,可以选择特定的母婴保险。

2、食物中毒

食物中毒可能是因细菌感染的食物导致中毒,也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。

举例,如果大家一起吃饭,只有一个人食物中毒了,而其他人都没事,就说明,食物本身是没有问题的,食物中毒只是个人体质差异,属于疾病因素,而不是意外。

但是!如果三个人及以上一起中毒,就属于意外事故了。

一般,这一条在意外险的相关免责条款中会有正式说明。有的意外险完全不保食物中毒,也有的是群体食物中毒,赔。

3、猝死

先看百度百科的猝死。

绝大部分的猝死患者是死于心脏停搏(CA),而心脏停搏的发病率非常高,美国心脏协会2013年6月在《循环》杂志网站上发表的徒手心肺复苏(CPR)共识指出:心脏停搏是美国最致命的公共卫生问题之一,它导致的死亡超过大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、车祸、HIV、枪支案件和家庭火灾致死人数的总和。我国每年有180万人死于猝死,平均每分钟有3~4人因猝死而死亡。

显然猝死不符合意外险四要素中的“非疾病的”。所以买了意外险(大多数),发生猝死,不赔。但有的保险公司为了增加产品的竞争力,避免没必要的纠纷,把猝死责任加上去了。比如上边提到的《史带星享百万人生个人意外险2020版》就包含猝死责任。

举个例子,某人中大奖,一高兴,卒。属于猝死。

看看各家保险公司对猝死不完全相同的定义。

4、因病摔倒致死,不赔

通常对这种情况拒赔,我们是很难理解的,但是换个角度想一想,如果一个健康的人摔倒了,最多也就骨折吧,很难说摔一跤就致死的。这种情况下,真正导致人死亡的很可能是自身疾病,滑倒只是诱因,并不是决定性原因。

这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因才能作为赔付的依据。

摔伤撞到头部致死,摔伤出血过多致死除外。

举个例子:患病的A先生在浴室洗澡时,突发心脏病不慎滑倒。家人将其扶出时,已不能自主呼吸,后经医院抢救无效后身亡。家人申请理赔,结果保险公司拒绝理赔。

拒赔原因:A先生摔倒是因为心脏病突发,所以导致A先生身故的直接原因也是突发的心脏病,所以这属于因疾病导致的身故,意外险是不赔的。

5、醉酒

如,A喝醉后,在马路乱走,结果不小心被车撞到,造成骨折,这个属于意外吗?

属于免责范围,不赔。

6、高风险运动

从事高危运动如潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等发生意外事故,普通意外险不赔。

当然,有高危职业专门的意外险,买了这样的意外险是可以理赔的。

举个例子:B先生国庆跟朋友去泰国芭提雅玩潜水,潜水中不慎受伤发生意外,最终身故,李先生的家人向保险公司提出意外赔偿,却被拒赔。

7、高风险职业

常见的意外险承保1–4类职业,少数的承保1、2类或者1–3类职业。能承保高风险职业(5、6类职业)的意外险不多。

8、超出产品保障区域

大多数意外险产品保障区域为全国,如在境外发生意外事故,不赔。所以如果有出国需求,一定要单独购买一份对应区域的旅行险。

常见的不理赔情况

1、 投保人的故意行为;

2、被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

3、 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

4、职业变更未告知;

5、 疾病、食物中毒、药物过敏、中暑;

6、被保险人因医疗事故导致的伤害 ;

7、 被保险人感染艾滋病毒或者患艾滋病期间;

8、被保险人接受整容、整形手术及其他内、外科手术;

9、 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

10、投保前已存在的受伤及其并发症 ;

11、任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤 、 辐射或污染 ;

12、恐怖主义行为;

13、被保险人置身于任何飞机或空中运输工具(以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外) 期间 ;

14、细菌或病毒感染(但因意外伤害致有伤口而发生感染者除外) ;

15、战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

16、被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;

17、被保 险人受酒精、 毒品、管制药物的影响期间;

18、被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;

19、发生 被保险人作为军人( ( 含特种兵) ) 、警务人员( ( 含防暴警察) ) 在训练或执行公务期间;

20、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间 ;

21、 被保险人存在精神和行为障碍。

写在最后

在买意外险前,千万要多关注看产品的免责条款。但是具体到个人的保单,一切还是以条款为准!

那该如何做足保障呢?汇总如下图:

公益律师叮嘱您,千万别怕麻烦,就不去咨询免费律师和寻找免费律师。因为要想打官司获胜,公益律师仍然是一种途径。

本文为转载文章,本站仅提供互联网信息转载分享服务。版权不归所有,在《中华人民共和国著作权法》22条范围之内合理使用公益律师不承担相关法律责。如发现本站有涉嫌抄袭侵权/违法违规的内容, 请发送邮件至 zbpe@qq.com 举报,一经查实,本站将立刻删除。

admin
Admin 关注:0    粉丝:0
这个人很懒,什么都没写