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免费咨询12348免费咨询12348  2022-04-19 10:51 公益律师 隐藏边栏 |   抢沙发  0 
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今天聊聊保险理赔拒赔。
保险理赔拒赔就是保险公司以他们认为的合理合法的理由拒绝赔付保险合同约定的保险金额的民事法律行为。
说白了,就是保险公司不认为是理赔范围,不赔钱。
延伸一下:拒赔,并不意味着合同终止,仅仅是此次申请理赔得不到保险公司支持而已,合同继续有效,但是,还有一些情况是,如果在此过程中,保险公司发现有投保人被保险人未如实告知,职业类别不对等影响保险公司是否承的决定的因素,有可能出现保险公司拒赔+解除合同的可能。
那如果遇到保险公司的拒赔,我们该怎么做呢?其实,遇到拒赔不可怕,只要沉着应对,积极参与,很多案件还是能得到妥善解决的。
第一,及时弄明白拒赔原因
原因不同对策不同,什么原因拒赔是我们必须首先要搞清楚的。常见拒赔的原因有:
1 未如实告知造成的拒赔
遇到保司以未如实告知拒赔的,一定要对比一下初始投保条款中有关如实告知的内容,并且查看拒赔理由,例如,如果保险公司认为被保人有甲状腺结节没有如实告知而拒赔,则肯定是掌握了被保人确有甲状腺结节的事实,这个证据来源,可能是来源于递交的住院病历,或者保险公司展开的核赔调查。
如实告知的拒赔应对分为两种:
A假设投保前有某一症状或者就诊记录,例如甲状腺结节,因为故意不告知,或者自己大意过失而忘记了没有告知,如果正好罹患疾甲状腺癌的话,此时合同又在2年有效期内被拒赔的,比较难办。
原因在于,未告知的内容和最后出险疾病之间有因果关系,且又没过两年不可抗辩期,这种情况下只能找其他渠道,跟保险公司直接据理力争基本无望。
B投保前有某一症状或者就诊记录,但是当时的如实告知并没有非常明确询问到该症状或者疾病的,保险公司拒赔,可以先跟保险公司核赔部掰扯一番,找找对方的法务和核赔人员,把事情捋一遍,不行,再找其他渠道。
2未按照合同约定治疗造成的拒赔
比如,大部分公司的医疗险产品会规定需要在二级以上公立医院治疗,如果有紧急情况去了私立医院或者乡镇医院,紧急状况解除后需要立刻转到二级以上公立医院,如果没有在规定的二级以上公立医院治疗,治疗费用不予理赔。
二级以上公立医院,基本涵盖一个市最重要以及中等以上医院了,这个条件按说不难达到,但是就怕有些投保人疏忽,随意选择医院,甚至为了省钱选择小医院,所以,如果买了保险想要报销的,建议住院前要问好心仪医院是否是二级以上公立医院。
3不符合合同约定的重疾条款的
常见于重大疾病保险中,例如,得了轻微脑梗,如果购买的条款里面没有相关轻症责任或者相应条款是不能按照重大疾病理赔的。(仅仅举例,具体产品具体分析)
4等待期拒赔和既往症拒赔
保险合同都设定了等待期,也就是说保险合同虽然成立生效了,但是如果在等待期内出险不予理赔,这是有《保险法》予以支持的,是为了防止带病投保,防止逆向选择,维护保险市场秩序,保护最广大保民的利益。
一般重疾险等待期是90天或者180天(越短的产品越好),医疗险一般是30天
仅仅是因为等待期内出险,保险公司不予理赔的,这个看好是否真的是等待期,如果真是等待期,那就没法子,不过,如果保险公司不主动解除合同的,建议投保人不要一时冲动解除。
既往症拒赔,就是因为之前有过的疾病或者症状再次治疗的被拒赔,既往症说起来那就太大了这个话题,如果既往症拒赔,先联系自己的代理和法务,考验他们专业知识的时候到了!
下图是榛果整理的有关既往症的知识,遇到既往症,不可怕,遇到只向着保险公司的代理人更可怕。有些既往症,比如已经治疗并且很长一段时间已经康复的,又复发的,到底属于不属于理赔范围,其实是个“技术活”,就算是保险公司核赔人员,也有好多说不清楚到底该不该赔付的。

应对既往症问题,最佳建议是:投保前如实告知!不要心存侥幸。
改天榛果会就既往症出一篇专门文章给大家。
总之,遇到拒赔,要先搞清楚拒赔理由,然后搜集对自己有利的证据,跟保险公司积极沟通,其实很多保险公司法务核赔部还是很讲道理的,没有保险公司愿意走诉讼程序,对于口碑的影响还是很看重的。
第二,与保险公司协商失败后怎么办?
1 保险行业协会
一般来说,每个地市级都有自己的保险行业协会,有的地方的协会影响力大一些,有些差点,都可以打电话试试,具体电话度娘一下就可以查到。
2 保监会申诉
我国2018年银行,证券,保险三家监管机构合并为一家了“中国银保监”,电话12378,打就行了,打之前准备好资料:身份证,保单,病历等,方便接线员询问和记录。
目前我们的银保监秉承“快速接收,快速转办,快速处理”的服务口号,还是挺给力的,一般打完电话后,都有回馈,相应保险公司也能派专人处理此次纠纷。
3法院诉讼
最后一步,起诉。实在谈不拢就起诉吧,前提是,觉得自己有胜诉把握,毕竟诉讼对普通人来说耗时耗力,要综合考虑,还要找一位专业司职保险领域的律师,加大胜诉可能。
最后,提醒一下,因为有保险保障基金和再保险公司的存在,理论上每一个保险公司都不怕赔,因为保险利润都已经在保险产品设立之初就预定好了,具体到个案上,如果遇到拒赔,大家也别怕,但也别闹,现在是法治社会,不论谁闹,都不是有效解决问题的好办法。

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这个人很懒,什么都没写

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