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公益律师公益律师  2022-04-11 15:58 公益律师 隐藏边栏 |   抢沙发  2,699 

在深圳工作的人都知道,深圳基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档3类。用人单位可以根据自身情况为其职工在选择其中一档参保。其中对于非深户职工,用人单位可以在基本医疗保险一档、二档、三档中任选一种参加;对于深户职工,用人单位必须为员工参加医保一档,且不可更改档次。那我们就来看一下这“三档”具体有哪些差别吧。

一、在职员工医疗保险缴费标准不同

在看缴费标准之前,我们先来了解深圳市社保缴费基数是如何规定的。只有交职工社保费用缴纳基数只能由用人单位来选择,个人身份是不能调整缴纳基数的。

深圳市上年度月平均工资按11620/月计算,从2021.7.1-2022.6.30,深圳市基本医保一二三档的缴费标准如下:

1.一档缴费基数的上限为上年度在岗职工月平均工资的300%,即34860元。下限为上年度在岗职工月平均工资的60%,即6972元。

2.医保二档,三档的缴费基数为:11620元。

3.生育缴费基数同步调整为34860元,下限不变。

4.参保金缴费基数同步调整为:11620元。

医疗保险缴费具体计算方法:
1.深圳市一档医保以职工月工资总额的7.2%的标准按月缴费,其中单位缴5.2%,个人缴2%。总结公式如下:

基本医疗一档=单位比例5.2%+个人2%。

也就是说,参加医保一档,单位缴费上限为 1812.72元/月=34860*5.2%,下限为362.54元/月=6972*5.2%;个人缴费上限697.2元/月=34860*2%,下限为139.44元/月=6972*2%。
2.深圳市二档医保以上年度在职员工月平均工资的0.8%按月缴费,其中单位缴0.6%,个人缴0.02%(这里不包括单独计费的生育医疗)。总结公式如下:

基本医疗二档=单位比例0.6%(基本医疗保险0.5%+地方补充医疗保险0.1%)+个人比例0.2%。

基本医保二档的缴费基数为深圳市上年度在岗职工月平均工资11620元。也就是说,参加医保二档,单位需缴费标69.72元/月,个人缴纳3.24元/月。
3.深圳市三档医保以上年度在职员工月平均工资的0.55%按月缴费,其中单位缴0.45%,个人缴0.01%。总结公式如下:

基本医疗三档=单位比例0.45%(基本医疗保险0.4%+地方补充医疗保险0.05%)+个人比例0.1%。

基本医保三档的缴费基数为深圳市上年度在岗职工月平均工资11620元。也就是说,参加医保三档,单位缴纳52.29元/月,个人仅缴纳11.62元/月。

二、医保档次不同,待遇区别不同
深圳医保一二三档的区别包括:普通门诊待遇、个人账户家庭共用、个人账户不足支付、门诊大型设备检查和治疗所发生费用等多方面。
普通门诊待遇:

1.一档参保人:
个人账户用于支付参保人普通门诊医保目录范围内的医疗费用。社康中心的基本医疗费用,70%由个人账户支付,30%由统筹基金按规定支付。

2.二档/三档参保人:

a.属于甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

b.属于医保目录的单项诊疗或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元;

c.社区门诊统筹基金支付给每位二档、三挡参保人的门诊医疗费用在一个医疗保险年度总额不超过1000元。
个人账户家庭共用:

1.一档参保人: 个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资的5%,超过的部分可以到定点药店购买医保目录范围的非处方药;可以为本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属支付其在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;可以为本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用。

2. 二档参保人/三档参保人:无
个人账户不足支付:

1.一档参保人:

一档参保人连续参保满一年,在同一个医保年度内自付的门诊基本医疗费用和地补医疗费用超过在岗职工平均工资5%的,超过部分由统筹基金按规定支付70%(年满70周岁以上支付80%)。

2.二档参保人/三档参保人:无
住院待遇:

1.一档/二档参保人:

住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分按规定支付95%或90%。

2.三档参保人:

可到绑定的社康中心结算医院住院,或经结算医院转诊到规定医院住院,所发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,在住院起付线以上的部分报销比例为:一级医院:85%,二级医院:80%,三级医院:75%,市外医院住院:70%;因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用,按就诊医院的住院支付标准的90%支付。此外,一、二、三档参保人未按办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,分别按规定支付标准的90%、70%支付。

最后值得注意的是:档次转换不影响年限累计。

医疗保险年度指的是每年7月1日至次年6月30日,每年7月1日至20日参保单位可以为本单位员工更改医疗保险档次。

企业员工更改医疗保险档次,参保年限是合并计算的,即不同医疗档次的相互转换不影响累计缴费年限和连续缴费年限的计算。深圳市人力资源和社会保障局提醒,新的医保办法规定,参保单位为职工选择参加的基本医疗保险形式,在医疗保险年度内不得变更。

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